Как выглядят ритмы сердца

Синусовая брадикардия — это ритм из синусового узла с частотой инициации меньше 60уд/мин. Важно помнить, если вы увидели синусовую брадикардию с частотой менее 50 в минуту, важно её дифференцировать от СА-блокады 2 степени 2:1.

Эктопический источник вне синусового узла в предсердиях.

Частота менее 60 уд мин - предсердная брадикардия
Частота от 100 - предсердная тахикардия

Мультифокальная предсердная тахикардия — ритм при котором в предсердиях существует от 3-х источников инициации импульсов, в результате разные фокусы ритмов создают разные зубцы Р на ЭКГ. Частота ритма более 100 в минуту и ритм крайне устойчивый, что отличает от миграции водителя ритма по предсердиям. Если при МОНОфокальной предсердной тахикардии фокус ритма ОДИН, то при МУЛЬТИфокальной предсердной тахикардии их НЕСКОЛЬКО.

Как описать такую ЭКГ?

1. Много очаговая предсердная тахикардия с частотой сокращений желудочков...
2. Мультифокальная предсердная тахикардия с частотой сокращений желудочков...
3. Мультифокальная предсердная тахикардия с частотой желудочковых ответов..., с феноменом Венкенбаха ИЛИ Мультифокальная предсердная тахикардия с частотой желудочковых ответов..., с вариабельностью АВ-проведения 2:1, 3:1.

Эти последние варианты могут быть из-за острой интоксикации гликозидами. Я чуть попозже выложу механизм образования полиморфного зубца Р при такой дисритмии с точки зрения векторного анализа.

Трепетание предсердий (сокр. ТП) — это регулярная предсердная дисритмия с частотой от 250 до 300 в минуту с периодическим проведением на желудочки. Макрореентри чаще всего формируется в правом предсердии, его циркуляция по поверхностной ЭКГ поражает волны предсердной активности, которые называются как волна "F" от слова Flutter. Основной диффдиагностический критерий от фибрилляции предсердий — это мономорфность предсердной активности и частота, которая редко превышает 300 в минуту, иногда ТП может быть с регулярными интервалами R-R, что исключает фибрилляция предсердий, как само явление.

Данный пример показывает трепетание предсердий с регулярным проведением 2:1, то есть каждый второй предсердный импульс попадает на желудочки. Существует также проведение 3:1 — каждый третий предсердный импульс попадает на желудочки; 4:1 — каждый четвертый импульс попадает на желудочки; 5:1, 6:1 и так далее. Если у пациент без видимых на то причин ТП протекает с АВ-проведением 5:1, 6:1 и так далее, это может быть связано с развивающемся АВ-блоком. Стоит помнить, что само АВ-проведение при ТП иногда оценить невозможно, так что это косвенные признаки замедления АВ-проведения.

Иногда под влиянием антиаритмической терапии частота сокращения предсердий при ТП может достигать частоты < 250 в минуту, в данном случае основная подсказка это отсутствие изолинии между предсердными волнами (волны F). Часто такое бывает при ТП постоянной формы, когда восстановление синусового ритма принципиально уже не возможно или его восстановление крайне нестойкое.

Фибрилляция предсердий (сокр. ФП) — дисритмия из-за хаотичного сокращения предсердий с частотой более чем 300 в минуту. Хаотичную электрофизиологическую активность в данном случае маркируют как волны "f". В данном случае, волны f отличаются от волн трепетания F своей полиморфностью и частотой более 350 в минуту. Из-за невероятно частой электрофизиологической активности предсердий все импульсы на желудочки АВ узел не пропускает, частота желудочковых ответов зависит от скорости проведения импульсов по АВ узлу.

Есть закономерность между частотой предсердной активности и видимости волн f — чем чаще частота предсердной активности, тем меньше амплитуда волн f. если волны f высокоамплитудные, это может указывать на наличие дилятации предсердий или "медленный" ритм фибрилляция предсердий с частотой предсердной активности примерно 350-400 в минуту. При ФП всегда (если нет полной АВ блокады) будут разные интервалы RR.

Варианты описания ЭКГ при ФП:

1. фибрилляция предсердий с медленным желудочковым ответом 55 в минуту (=брадисистолия);
2. фибрилляция предсердий с частотой желудочковых ответов 60-100 в минуту (=нормосистолия);
3. фибрилляция предсердий с частым желудочковым ответом 145 в минуту (=тахисистолия);
4. если форма ФП постоянная, то при выполнении медикаментозного замедления частоты желудочковых ответов это можно акцентировать в своём ЭКГ-заключении: фибрилляция предсердий в медикаментозно контролируемой частоте 73 уд/мин.

АВ-узловая тахикардия это ритм из АВ-соединения с частотой инициации ритма более 100 в минуту.

Классификация АВ-узловых ритмов:

1. АВ-узловая брадикардия это ритм с частотой менее 40 в минуту;
2. АВ-узловой эктопический ритм — ритм частота которого варьирует от 40 до 60 уд/мин (это физиологическая частота для АВ-узла);
3. Ускоренный АВ-узловой ритм — ритм с частотой от 61 до 100 в минуту
4. АВ-узловая тахикардия — ритм с частотой более 100 в минуту

На анимации показана АВ-узловая тахикардия с ретроградным захватом предсердий, есть разное соотношение Р и QRS при АВ ритмах, об этом в следующий раз.

ПРИМЕЧАНИЕ: У Орлова написано, что пароксизмальная АВ-узловая тахикардия начинается от 140 в минуту, непароксизмальная (=нереентри) тахикардия до 140 в минуту. Но я бы еще делал акцент реагирования дисритмии на вагусные манёвры — если постепенно замедляется это непароксизмальная АВ-тахикардия, если внезапно переходит в синус или нет реакции — пароксизмальная тахикардия.

АВУРТ или атривентрикулярная узловая реципрокная тахикардия - это разновидность АВ-ритмов из-за реентри в АВ_узле. По Орлову её частота начинается от 140 в минуту и внезапно.

Соотношение Р и QRS при АВ ритмах: При АВ-ритмах Р будет ретроградным — отрицательным в II, III, aVF и положительным в aVR.

1. ретроградный Р перед QRS, механизм: сначала импульс ретроградно попадает на предсердия через время на желудочки; отличить от предсердного ритма легко — при АВ узловом ритме будет интервал PQ < 120 ms.;
2. на временной шкале ретроградный Р и QRS совпадают, в результате ретроградный Р прячется в QRS и его не видно с поверхностной ЭКГ;
3. Р за QRS, механизм: преждевременная деполяризация желудочков, потом импульс попадает на предсердия, в результате формируется QRS-ретроградный P;
4. АВ-диссоциация изоритмическая из-за конкурирующего АВ-узлового ритма с/без АВ-захватов

Варианты описания ЭКГ:

1. Регулярная узкокомплексная тахикардия с ретроградным захватом предсердий;
2. АВУРТ с частотой 169 в минуту с ретроградным захватом предсердий
3. Пароксизмальная АВ-узловая тахикардия с частотой 154 в минуту без видимой предсердной активности

Варианты описания ЭКГ непароксизмальных АВ-узловых ритмов:

1. Синоатриальный ритм с частотой 75 в минуту с изоритмической АВ-диссоциацией из-за ускоренного конкурирующего ритма из АВ-соединения с частотой 75 в минуту (если АВ-диссоциация полная);
2. АВ-узловая брадикардия с частотой 35 в минуту (в данном случае стоит задуматься, почему молчит СА узел);
3. Эктопический АВ-узловой ритм с частотой 55 в минуту;
4. Синоатриальный ритм с частотой 50 в минуту с изоритмической АВ-диссоциацией из-за эктопического конкурирующего ритма из АВ-соединения с частотой 54 в минуту в минуту, комплексы захвата (если АВ-диссоциация неполная);

При описании АВ-диссоциации стоит указывать два ритма: синусовый/предсердный, при это указывайте "синоатриальный ритмы", чтоб акцентировать внимание на том, что ритм ограничен предсердиями; затем указывайте АВ-диссоциацию из-за конкурирующего ритма откуда? с частотой...

Некоторые пациенту могут иметь дополнительные волокна проведения соединяющие предсердия и желудочки. Механизм формирования дельта-волны и укороченного интервала PQ при синдроме предвозбуждения (WPW): импульс от предсердий попадает на желудочки через нормальное АВ-соединение и потом через систему Гиса-Пуркинье, параллельно с этим этот же импульс от предсердий на желудочки может проникнуть через доп. соединение и происходит преждевременная непосредственная деполяризация желудочков. Эта самая непосредственная деполяризация опережает нормальную через АВ-систему Гиса-Пуркинье в результате укорачивается интервал PQ и формируется дельта волна.

Синдром WPW может создавать следующие дисритмии:

1. Ортодромная пароксизмальная тахикардия, механизм: макрореентрициркулирует антероградно через АВ-узел в результате QRS узкий (если нет аберрации) и ретроградно через доп. соединение;
2. Антидромная пароксизмальная тахикардия, механизм: антероградно импульс на желудочки через доп. соединение, в результате QRS широкий, ретроградно на предсердия через АВ-узел.

Важно помнить, что при WPW могут возникнуть нарушения процессов реполяризации, которые носят вторичный характер и характеризуются дискордантностью — ST направлен противоположном направлении по отношению комплекса QRS, см. на примере сл. поста. Это связано с тем, что импульсы из предсердий, проходящие через АВ-узел и доп. соединение сливаются в желудочках и нарушают процесс реполяризации.

Ускоренный идиовентрикулярный ритм — ритм из желудочков частота которого превышает нормальную физиологическую инициатив дистальней бифуркации пучка Гиса — более 40 уд/мин. Пр желудочковом ритме комплексы шире 120 мс., это связано с тем, что импульс распространяется вне системе Гиса-Пуркинье по рабочему миокарду, который не умеет быстро проводить импульс, в результате комплекс шире 120 мс.

Полиморфная ЖТ характеризуется тем, что в желудочках фокусов инициации импульсов несколько в результате у нас морфология комплексом QRS постоянно разная

Фибрилляция желудочков или ФЖ является ритмом остановки кровообращения и характеризуется хаотичным электрофизиологическим колебанием желудочков.